+321 123 4567
info@test.com
My Account
Juureravi - Microstyle OÜJuureravi - Microstyle OÜ

Eelinformatsiooni ankeet

Palume täita alljärgnev ankeet, et saaksime oma teenused Teie jaoks tuvalisemaks muuta. Võimalikult täpsed vastused järgnevatele küsimustele on olulised Teie ravi planeerimiseks. Vastused säilitatakse konfidentsiaalsetena.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Üldine tervis

1. Kas Te kasutate pidevalt ravimeid?
2. Kas Te olete tundlik või allergiline mõnedele ainetele?
(näiteks penitisilliin, sulfoonamiidid, aspiriin, jood, mõni toiduaine, lateks)
3. Naispatsiendid: kas Te olete rase?
4. Kas te suitsetate?
5. Kas Teil on mõni järgmistest haigustest? (Palun märkige ära kõik haigused, mis teil on varasemalt olnud või esinevad praegu)
6. Kas Teil on olemas südamestimulaator?
7. Kas Te kasutate bifosfanaate? (luuhõrenemise vastased ravimid)

Sümptomid

1. Kas Teil esineb valusümptomeid?
2. Kas Te saate tuvastada hamba, mis põhjusab valu?
4. Kas sümptomid tekkisid äkitselt või mitte?
Sagedus
Valu iseloom
Kas midagi leevendab valu?
Kas midagi teeb valu tugevamaks?
Kas Teie hammas on tundlik süües või juues
Kas surumine igeme peale selle hamba kõrval põhjustab valusümptomeid?
Kas kehaasendi muutus (kummardamine või pikali viskamine) põhjustab hambavalu?
Kas teil on viimase 30 päeva jooksul ärgates olnud lõualuu valu või jäikustunnet?
6. Kas hambale asetati hiljuti täidis või kroon
7. Kas hambal oli eelnevalt juureravi alustatud või läbiviidud?
8. Kuidas leidsite infot meie kliiniku kohta?

Просим заполнить данную анкету, чтобы наши услуги могли быть максимально безопасными для Вас. Точные ответы на приведенные вопросы важны для планирования Вашего лечения. Вся информация останется конфиденциальной.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Общее состояние здоровья

1. Принимаете ли Вы лекарства на постоянной основе?
2. Есть ли у Вас чувствительность или аллергия на какие-либо вещества?
(Например: пенициллин, аспирин, йод, латекс)
3. Женщины: беременны ли Вы?
4. Вы курите?
5. Есть ли у Вас какое-либо из нижеперечисленных заболеваний (Пожалуйста, укажите все прошлые и нынешние заболевания)
6. У вас есть электрокардиостимулятор, протез клапана сердца, протезы суставов
7. Принимаете ли Вы бисфосфонаты, проходили ли вы химиотерапию или лучевую терапию?

Симптомы

1. Есть ли сейчас болевые симптомы?
2. Можете ли Вы определить, какой зуб болит?
4. Было ли появление симптомов внезапным?
Частота
Характер боли
Что-либо снимает боль?
Что-либо усиливает боль?
Есть ли у Вас чувствительность на:
Вызывает ли надавливание на десну рядом с зубом болезненные ощущения?
Вызывает ли изменение положение тела (наклон головы) зубную боль?
В течение последних 30 дней у вас была боль или скованность в челюсти при пробуждении?
6. Были ли установлены недавно на зуб какие-либо реставравции (пломба или коронка)?
7. Были ли начато или проведено на этом зубе лечение каналов?
8. Откуда вы узнали о нашей клинике?