+321 123 4567
info@test.com
Juureravi - Microstyle OÜJuureravi - Microstyle OÜ
RU
ETEN

Анкета предварительной информации

Просим заполнить нижеследующую анкету, чтобы мы могли сделать наши услуги для Вас более безопасными. Максимально точные ответы на следующие вопросы важны для планирования Вашего лечения. Ответы будут храниться конфиденциально.

Общее состояние здоровья

1. Принимаете ли Вы лекарства на постоянной основе?
2. Есть ли у Вас чувствительность или аллергия на какие-либо вещества?
(Например: пенициллин, аспирин, йод, латекс)
4. Вы курите?
5. Есть ли у Вас какое-либо из нижеперечисленных заболеваний (Пожалуйста, укажите все прошлые и нынешние заболевания)
6. У вас есть электрокардиостимулятор, протез клапана сердца, протезы суставов
7. Принимаете ли Вы бисфосфонаты, проходили ли вы химиотерапию или лучевую терапию?

Симптомы

1. Есть ли сейчас болевые симптомы?
2. Можете ли Вы определить, какой зуб болит?
4. Было ли появление симптомов внезапным?
Частота
Характер боли
Что-либо снимает боль?
Что-либо усиливает боль?
Есть ли у Вас чувствительность на:
Вызывает ли надавливание на десну рядом с зубом болезненные ощущения?
Вызывает ли изменение положение тела (наклон головы) зубную боль?
В течение последних 30 дней у вас была боль или скованность в челюсти при пробуждении?
6. Были ли установлены недавно на зуб какие-либо реставравции (пломба или коронка)?
7. Были ли начато или проведено на этом зубе лечение каналов?
8. Откуда вы узнали о нашей клинике?